A articulação temporomandibular (ATM) é a articulação mais ativa do corpo humano, atuando nas funções de fala, mastigação, respiração, deglutição e expressão facial. De forma genérica, as patologias que afetam a ATM são chamadas de Disfunções ou Desordens da Articulação Temporomandibular (DTM).

A DTM é uma patologia muito frequente e de origem multifatorial. Acomete principalmente mulheres, de forma aguda ou crônica. Sua incidência na população geral é de 75%, sendo que aproximadamente 33% destas pessoas apresentam pelo menos um sintoma de DTM, como cefaléia ou dor facial. Sua causa não é totalmente estabelecida, mas vários fatores estão relacionados e contribuem para seu aparecimento e manutenção, como hábitos parafuncionais (bruxismo, apertamento dentário, onicofagia), alterações na oclusão dentária (má oclusão dentária, próteses mal ajustadas, restaurações dentárias desgastadas ou mal adaptadas), deformidades e discrepâncias do esqueleto facial (prognatismo, restrognatismo), doenças sistêmicas e fatores emocionais (ansiedade, depressão, estresse).

Classificação

As DTMs podem ser divididas em três tipos:

• Distúrbios musculares;
• Distúrbios intra-articulares;
• Distúrbios mistos.

Sintomas

• Dor facial;
• Dor nos maxilares;
• Dor na região temporal;
• Dor no ouvido;
• Dor na região da ATM, próximo do ouvido;
• Dor nos músculos mastigatórios e acessórios;
• Dor durante a mastigação;
• Dor de cabeça;
• Bruxismo;
• Ruídos nas articulações, como estalidos ou crepitações;
• Plenitude auricular (sensação de ouvido cheio);
• Zumbido;
• Tonturas;
• Travamento na abertura ou fechamento da boca;
• Limitação na abertura da boca;
• Alterações na oclusão dentária (alterações nos contatos/encaixe entre os dentes).

Diagnóstico

O diagnóstico da DTM é realizado através do exame físico e exames complementares  de imagem como a Tomografia Computadorizada e a Ressonância Magnética das ATMs. A tomografia computadorizada é o método ideal para avaliar as estruturas ósseas da ATM e a ressonância magnética permite o estudo dos tecidos moles, incluindo o disco articular ou menisco. Ao exame físico, o paciente pode apresentar dor à palpação dos músculos mastigatórios e articulares, limitação da abertura bucal e movimentos excursivos mandibulares, desvio mandibular durante a abertura máxima da boca, além de estalidos e crepitações articulares. Alterações na oclusão dentária também podem ser observadas, muitas vezes associadas a discrepâncias no esqueleto facial ou reabilitações dentárias inadequadas.

Tratamento

Algumas possibilidades terapêuticas são:

• Placas oclusais (de diferentes tipos);
• Medicamentos;
• Ortodontia;
• Reabilitação oclusal/dentária;
• Mudança de hábitos parafuncionais;
• Fisioterapia/Fonoterapia;
• Procedimentos:

     • Artocentese;

     • Artroscopia;

     • Viscossuplementação;

     • Discopexia;

     • Reconstrução da ATM.

A complexidade das DTMs e sua etiologia multifatorial tornam seu tratamento um desafio na prática clínica. A terapia deve ser individualizada, levando em consideração o estágio da doença articular, muitas vezes exigindo abordagens multidisciplinares e mutiprofissionais, com ortodontistas, protesistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, neurologistas, otorrinolaringologistas, psquiatras, psicólogos, dentre outros.

A Síndrome da Apneia/Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) representa a obstrução completa ou parcial das vias aéreas superiores durante o sono. Essas interrupções respiratórias levam à redução do oxigênio no sangue e a despertares súbitos, causando fragmentação do sono e consequente liberação de substâncias endógenas que aumentam o risco de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares.

Estudos recentes indicam que a SAHOS afeta cerca de 30% da população, e sua prevalência pode chegar a 50% dos indivíduos em subgrupos específicos, incluindo homens, idosos e com sobrepeso ou obesidade. Atualmente, nos Estados Unidos, estima-se que cerca de 75% a 80% dos pacientes com SAHOS desconhecem seu diagnóstico.

Fatores de risco

A SAHOS é uma doença multifatorial, sendo a obesidade reconhecida como o principal fator de risco para o desenvolvimento da doença. No entanto, alterações anatômicas das vias aéreas superiores que podem reduzir o fluxo aéreo oronasal também estão envolvidas na fisiopatologia da doença, como desvio do septo nasal, hipertrofia da concha nasal, hipertrofia adenotonsilar ou discrepâncias esqueléticas maxilo-mandibulares.

Sintomas

O ronco durante o sono, seja alto ou baixo, é o sintoma mais comum e costuma levar o indivíduo a procurar atendimento médico e odontológico por orientação do parceiro ou familiar. Outros sintomas também estão presentes em maior ou menor intensidade dependendo da gravidade da doença, como fadiga, dores de cabeça ao acordar, sonolência diurna excessiva, alterações cognitivas, comprometimento da memória, diminuição da libido, impotência sexual e transtornos do humor (depressão / déficit de atenção).

Diagnóstico

O diagnóstico é fundamental para o manejo adequado da SAHOS. Este é realizado por meio de uma avaliação clínica complementada por uma polissonografia, que, além do diagnóstico, fornecerá informações sobre a gravidade da doença. A nasovideolaringofibroscopia, a endoscopia do sono, a tomografia computadorizada de vias aéreas superiores e as teleradiografias de face com cefalometrias são exames complementares que auxiliam na identificação da causa da obstrução e podem contribuir na decisão terapêutica.

Tratamento

O tratamento da apneia obstrutiva do sono é realizado por equipe multidisciplinar, podendo este ser clínico ou cirúrgico. Por ser o maior fator de risco populacional para o desenvolvimento da doença, a perda de peso tem impacto positivo na redução dos sintomas. Além disso, a atividade física deve ser incentivada, pois auxilia no emagrecimento, além de aumentar o tônus muscular. Evitar bebidas alcoólicas e medicamentos que promovam o relaxamento muscular também é aconselhável. Medidas de higiene do sono devem ser incluídas na rotina diária.

O tratamento clínico inclui opções para pacientes que não apresentam alterações anatômicas passíveis de tratamento cirúrgico ou para aqueles que não apresentam condições clínicas para tais. O aparelho intraoral (AIO) e os aparelhos de pressão positiva (CPAP) são opções viáveis para prevenir a obstrução das vias aéreas superiores e controlar a SAHOS.

Procedimentos cirúrgicos

Dependendo da gravidade da doença e do local da obstrução, diversos procedimentos cirúrgicos podem ser realizados isoladamente ou associados ao tratamento clínico da SAHOS: cirurgia nasal, faríngea ou esquelética, cada vez mais considerada padrão-ouro no tratamento da SAHOS.

A cirurgia esquelética ou avanço maxilo-mandibular por meio da cirurgia ortognática é um procedimento que, por meio de osteotomias nos ossos maxilares, permite alterações de posicionamento do esqueleto facial, com o objetivo de aumentar as dimensões da via aérea superior e, conseqüentemente, impedindo sua obstrução durante o sono. Apresenta taxas de sucesso em torno de 85% e, em aproximadamente 40% dos casos, a doença pode ter cura. É um procedimento que tem como principal vantagem a estabilidade dos resultados em longo prazo.

Indicações

A remoção cirúrgica de terceiros molares pode ser indicada em diferentes situações:

• Ausência de espaço para erupção na arcada dentária;
• Infecções recorrentes (pericoronite);
• Risco de danos aos dentes adjacentes (cáries ou reabsorções);
• Dificuldade de limpeza e trauma na bochecha devido ao inadequado posicionamento no arco dentário;
• Alterações na curva doclusal;
• Indicação ortodôntica;
• Prevenção de/ou associação com cistos e tumores odontogênicos;
• Diagnóstico diferencial de dor facial.

Diagnóstico

O diagnóstico de retenção dentária é realizado por meio da associação do exame físico odontológico com exames complementares de imagem. Dentre eles, estão indicadas principalmente a radiografia panorâmica e a tomografia de feixe cônico (cone beam).

Procedimento

A remoção dos terceiros molares retidos/inclusos pode ser realizada sob anestesia local, em consultório odontológico, ou sob anestesia geral, em ambiente hospitalar. As características de posicionamento, profundidade e relação do elemento dentário com as estruturas anatômicas e vascular-nervosas da face, bem como o estado geral de saúde do paciente, determinam a indicação anestésica. Normalmente, sob anestesia local, dois dentes são removidos a cada tempo cirúrgico, enquanto sob anestesia geral os 4 terceiros molares podem ser removidos em um único procedimento anestésico, representando grande conforto para o paciente e um único período pós-operatório.

Cuidados pós-operatórios

• Aplicar de gelo local;
• Dieta líquida/pastosa, fria/gelada;
• Realizar higiene oral conforme orientação;
• Manter a cabeceira elevada;
• Não realizar atividades físicas por 21 dias;
• Não se expor ao sol ou calor intenso por 45 dias;
• Usar os medicamentos conforme prescrito;
• Agendar o retorno para acompanhamento e remoção da sutura.

Complicações cirúrgicas

• Parestesia (perda temporária ou permanente da sensibilidade labial/lingual), manejada com uso de polivitamínicos e laserterapia;
• Fístula oroantral (comunicação entre a cavidade oral e o seio maxilar), manejada no mesmo ou em novo tempo cirúrgico por meio da rotação de retalhos locais e reforço de cuidados pós-operatórios;
• Deslocamento do elemento dentário para cavidades naturais (como os seios maxilares), tratadas no mesmo tempo cirúrgico por meio de antrostomia maxilar para remoção do elemento dentário;
• Fraturas atípicas de mandíbula, tratadas conservadoramente ou por meio de fixação interna rígida no mesmo momento ou em novo tempo anestésico.

A remoção dos terceiros molares inclusos realizada por um especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial apresenta menor risco de complicações trans e pós-operatórias.

As patologias que afetam o sistema estomatognático compõem um grupo bastante heterogênio. Alguma apresentam a possibilidade de diagnóstico clínico, enquanto outras necessitasm da associação de exames complementares de imagem e até mesmo de anatomopatológicos, por meio de biópsia, na definição de um diagnóstico definitivo.

Patologias mais frequentes

Cistos odontogênicos

• Cisto inflamatório periapical;
• Ceratocisto;
• Cisto dentígero.

Tumores benignos dos maxilares

• Odontoma;
• Displasia fibrosa;
• Ameloblastoma;
• Linfangioma;
• Papiloma;
• Hiperplasia inflamatória;
• Fibroma.

Patologias de glândulas salivares

• Sialolitíase (cálculo salivar);
• Sialodenite;
• Rânula;
• Mucocele.

O ciurgião bucomaxilofacial também atua realizando biópsias de lesões com suspeita de malignidade (câncer de boca e orofarínge),  conjuntamente com estomatologista, patologista bucal e maxilofacial, e cirurgião de cabeça e pescoço.

As principais patologias tratadas na infância e adolescência são:

• Freio labial e/ou lingual curto;
• Dentes natais ou neonatais;
• Dentes extra ou supra-numerários;
• Dentes inclusos;
• Cistos ou tumores odontogênicos;
• Hamartomas;
• Síndromes com deformidades faciais;
• Ronco, respiração oral e apneia obstrutiva do sono;
• Alterações no crescimento craniofacial;
• Atrasos na erupção dentária;
• Maloclusões dentárias e discrepâncias esqueléticas congênitas ou de desenvolvimento.

O cirurgião bucomaxilofacial também acompanha o crescimento craniofacial e o desenvolvimento da dentição juntamente com o ortodontista e o odontopediatra.

Dependendo da idade do paciente, do seu grau de compreensão e cooperação, do porte cirúrgico, e da existência de comorbidades, os procedimentos cirúrgicos podem ser realizados sob anestesia local, anestesia local assistida por anestesiologista, sedação ou anestesia geral em ambiente hospitalar, em regime ambulatorial ou de internação.

As deformidades faciais incluem defeitos complexos e malformações do esqueleto facial. As principais condições estão associadas a síndromes, como:

• Síndrome de Goldenhar;
• Síndrome de Treacher Collins;
• Síndrome de Crouzon;
• Síndrome de Pierre-Robin;
• Síndrome de Apert;
• Síndrome de Turner.

Tratamento

O tratamento das deformidades faciais é individualizado, pois as características clínicas e o grau de comprometimento esquelético variam em cada paciente. A terapia geralmente envolve inúmeras fases cirúrgicas reconstrutivas, com enxertos, osteotomias dos ossos faciais, rotações locais e regionais de retalhos, além de técnicas de osteodistração.

Fendas ou fissuras labiais, alveolares, palatinas e faciais também são malformações congênitas que exigem abordagem específica, com protocolos de tratamento bem definidos.

A abordagem e o acompanhamento multidisciplinar e multiprofissional são fundamentais no manejo das deformidades faciais, geralmente envolvendo geneticista, psicólogo, fonoaudiólogo, cirurgião plástico, ortodontista, otorrinolaringologista, oftalmologista, neurocirurgião e cirurgião bucomaxilofacial.

A cirurgia reconstrutiva do esqueleto facial é indicada em situações de perda de substância óssea na face, relacionada a sequelas de eventos traumáticos, ressecção de tumores ou excisão de lesões císticas. Técnicas de reconstrução esquelética também podem ser aplicadas na correção de deformidades faciais.

Principais indicações

• Reconstrução de ossos faciais e mandíbula por meio de enxertos ósseos autógenos e alogênicos;
• Reconstrução mandibular com enxerto costal ou costocondral;
• Reconstrução mandibular com retalho livre de fíbula;
• Reconstrução do assoalho orbital com enxerto de calota craniana;
• Reconstrução da maxila com enxerto de crista ilíaca;
• Reconstrução de rebordos alveolares edêntulos com enxertos autógenos para fins de reabilitação por  meio de implantes dentários;
• Elevação do assoalho do seio maxilar (sinus lift) com enxerto alogênico associado a enxerto autógeno de crista ilíaca.

As técnicas reconstrutivas podem exigir uma abordagem multidisciplinar e multiprofissional, especialmente quando a área doadora do enxerto não está dentro da área de atuação do cirurgião bucomaxilofacial.

O trauma é a terceira causa de morte no Brasil. O trauma facial afeta entre 5% e 8% desses pacientes, mais freqüentemente jovens. Seus efeitos dependem da energia, do vetor de impacto e da duração do trauma, causando lesões leves, como lesões de tecidos moles e duros (de fratura dentárias simples até sua avulsão completa), ou casos mais graves levando a fraturas ósseas faciais: mandíbula, maxila, nariz, zigoma e órbita.

Etiologia

• Violência urbana ou doméstica;
• Acidentes de trânsito;
• Quedas;
• Acidentes esportivos.

Sintomas

• Dor;
• Edema;
• Hematoma;
• Mobilidade dentária;
• Limitação de abertura ou fechamento da boca;
• Alterações na oclusão dentária (encaixe entre os dentes);
• Alteração visual ou visão dupla;
• Dificuldade respiratória;
• Sangramento.

Diagnóstico

O diagnóstico das lesões traumáticas segue as diretrizes internacionais do ATLS, e as lesões são tratadas prioritariamente em relação ao risco de vida. O diagnóstico das lesões dos tecidos moles e duros da face é feito por meio de exame físico e exames complementares com radiografias e Tomografias Computadorizadas (TC) com reconstruções tridimensionais.

Tratamento

Lesões de tecidos moles podem exigir cuidados e suturas/curativos. As fraturas dos ossos faciais podem ser tratadas de diversas formas, desde o acompanhamento clínico até procedimentos cirúrgicos para redução/alinhamento e fixação dos ossos em sua posição anatômica. Quando as fraturas faciais não são tratadas adequadamente, podem ocorrer complicações, tais como: infecção, dor crônica, visão dupla permanente, mudança na posição do globo oclusal, mudança na mordida e dificuldades para mastigar e respirar.

O diagnóstico e tratamento precoces e adequados são essenciais para um bom prognóstico e recuperação funcional e estética.